Käyntiteksti (parasta ennen)

Tulosyy, esitiedot, status, suunnitelma, diagnoosi. Kaikki lääkärit tuntevat käyntitekstin perusformaatin. Otsikkoviisikon marssijärjestys voidaan nähdä ajalli­sen jatkumona. Ensin potilas ilmoittaa vapaassa muodossa sen terveysongelman, vamman, lausunnon tarpeen tai oireen, jonka vuoksi käynti on varattu. Se kirjoitetaan tulosyyksi.

Seuraavaksi dokumentoidaan esitiedot. Potilas siis kertoo lääkärille hoitajalle kertomaansa vähemmän liioitellun ku­vauk­sen tilanteestaan. Lääkäri yrittää tiivistää tästä oleelli­sim­mat kohdat tekstiksi niin, että esitiedot perustelevat seu­raavak­si kuvattavat vaiheet.

Status-kohtaan kuvataan ne havainnot, löydökset ja kliinisten testien tulokset, jotka lääkäri käynnillä saa selville. Nä­mä kirjoitetaan niin, että potilas ei myöhemmin pahoita mieltään (osa potilaista lukee Kanta-arkistosta välimerkitkin).

Suunnitelma-otsikon alle lääkäri vetää yhteen potilaan ongelmaa ja siihen päätettyä ratkaisua. Ratkaisun lisäksi voidaan esittää vaihtoehtoja tyyliin ”jos oireet eivät viikossa ala helpottaa, uusi arvio”.

Viimeisenä tulee lääkärin yksinoikeudella kirjaama ”läpäisevä tieto”, diagnoosi. Diagnoosi kirjataan ICD-10-koodilla ja nimellä.

Viiden otsikon käyntitekstiformaatti on kuin sähköauton perään kiinnitetty tukkikärry. Ajaa asiansa, mutta vaatii kovaa säätämistä, koska ajat ovat muuttuneet. Selitän.

Terveyskeskuksen potilaista valtaosa on monisairaita. Usein ensimmäinen tulosyy kätkee taakseen paljon kriittisemmän ongelman, joka otetaan esille vasta, jos luottamus ammattilaiseen on riittävä. Yksikkömuodon otsikko antaa olettaa, että yleensä tulosyitä on vain yksi. Perusterveydenhuollon arki ei voisi olla erilaisempaa.

Esitiedot: Miksi lääkärin pitäisi kuvata tiedonkeruu niin kuin potilasta ei olisi koskaan aiemmin terveydenhuollossa tavattukaan? Tiedot aiemmista terveysongelmista on kirjattu niiden ollessa ajankohtaisia. Usein potilaalla itsellään on näistä tarkempi muistikuva kuin lääkärillä. Käytännössä esitiedoilla tarkoitetaan kahta eri asiaa: aiempaa terveydentilaa ja ajankohtaisen vaivan evoluutiota. Aiemman terveydentilan kuvauksen eli pysyvien esitietojen pitäisi nimensä mukaisesti olla pysyvästi potilaan tiedoissa. Kuinka monessa potilastietojärjestelmässä tämä on mahdollista? Esitietojen ottoon on enenevissä määrin tarjolla erilaisia sähköisiä työkaluja, esimerkiksi Omaolo. Konealgoritmi kysyy aina samat kysymykset, ihminen unohtaa. On myös pöljää, jos hoitajan jo tekemän puhelinhaastattelun kysymykset pitää lääkärin kysyä ja kirjata uudelleen anamneesia ottaessaan. Kaksisuuntaista viestintää voisi hyödyntää tietojen keruussa, jolloin vastuu tiedoista on potilaalla itsellään. Päättäähän potilas nytkin, mitä esitietoja hän ammattilaiselle kertoo.

Status: Miten kirjataan psyykkisen tilan arviossa, jossa potilaan kommunikointi tuottaa samaan aikaan esitietoja ja sta­tuslöydöksiä? Kirjataanko statusta etävastaanotolla? Jos potilaasta tarvitaan kotona tehtyjä PEF-, verensokeri-, verenpaine- tai painomittaustuloksia, tulosten tulisi siirtyä suoraan poti­laalta potilastietojärjestelmään niin, että tarvittavat muuttujat on niistä automaattisesti laskettu. Tähän on olemassa keinoja.

Suunnitelma: Miksi käynnin yhteydessä tehdyn lääkemääräyksen tiedot eivät kaikissa järjestelmissä kopioidu automaattisesti käyntitekstiin? Pitkäaikaissairaalle ja etenkin monisairaalle potilaalle käyntitekstin suunnitelmakirjausta parempi olisi jatkuvasti päivitettävä sähköinen hoitosuunnitelma, mutta mitä silloin kirjattaisiin käyntitekstin suunnitelmaan?

Diagnoosi: ICD-10 sisältää esimerkiksi erilaisiin infektio­tauteihin liittyviä vaihtoehtoja tuhatmäärin, mutta samaan aikaan tautiluokituksella on vaikeaa johdonmukaisesti diagno­soida esimerkiksi hyvänlaatuista kohtausoiretta, sekamuotoista päänsärkyä, astman ja COPD:n samanaikaisuutta, matalaa ruumiintoiminnoista huolestumisen kynnystä ynnä muita yleisiä ja keskeisesti terveyttä kuvaavia tiloja. Pysyviksi määri­tet­tyjä diagnooseja ei myöskään pitäisi olla tarpeen kerrata koskaan pysyväksi määrittämisensä jälkeen missään hoitoyksikössä.

Miltä mahtaa näyttää käyntiteksti vuonna 2031?

Antti J. Saari
Yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyskeskuslääkäri
Tunkkarin terveyskeskus, Soite